|
VESPA CLUB CORNAREDO GLI AMICI DELLA VESPA
MODULO ISCRIZIONE 2012



ATTENZIONE : Da compilare in stampatello ogni parte importante inserire lesatta e-mail
MOLTO IMPORTANTE : SCRIVERE BENE E COMPILARE TUTTO
Il sottoscritto
................................Tessera n.
(Se giΰ tesserato)
Nato a
............................................il
.
Residente in
...........Via
..........n.
..
..C.A.P
Tel
...................Cell
........................email
.............
Vespa/e posseduta/e anno di immatricolazione
................................................
RICHIEDE
RINNOVO ISCRIZIONE 25,00
tessera 2012 + 2,00 per spese spedizione
NUOVA ISCRIZIONE 30,00 tessera
2012 + 2,00
per spese spedizione
Liscrizione sarΰ ritenuta valida solo se accompagnata dalla somma su indicata
e dal modulo di adesione.
Bollettino c/c nr. 86025715 intestato a Vespa
Club Cornaredo - Via dei Mille 35- 20010 Cornaredo (MI)
Non verranno accettati importi diversi da quelli indicati.
INVIO PER POSTA: Palumbo Maurizio Via Monzoro,38 - 20010 Cornaredo (MI)
Il sottoscritto/a acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dellarticolo13 del Dlgs 196/2003, presta il suo consenso al trattamento dei dati personali per i fini indicati nella suddetta informativa?
Do il consenso Nego il consenso
Data,
. Firma
. |